Σακχαρώδης διαβήτης της κύησης

Τι είναι ο σακχαρώδης διαβήτης της κύησης;

Πρόκειται για μια νόσο που χαρακτηρίζεται από διαταραχή του μεταβολισμού των υδατανθράκων (κυρίως με τη μορφή της δυσανεξίας στη γλυκόζη) και εμφανίζεται κατά το 2ο ή 3ο τρίμηνο της κύησης, σε γυναίκες που δεν πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 ή 2.

Είναι προφανές ότι για να αποκλειστεί προϋπάρχων διαβήτης (τύπου 2 ή σπάνια τύπου 1 ή άλλης μορφής) σε μια έγκυο γυναίκα θα πρέπει στην 1η επίσκεψη στον ιατρό να γίνει διαστρωμάτωση παραγόντων κινδύνου για την εμφάνιση διαβήτη σε ασυμπτωματικό ασθενή (κληρονομικό ιστορικό διαβήτη, προηγούμενος διαβήτης κύησης, HbA1c≥5,7%, IFG ή IGT σε προηγούμενο έλεγχο, εθνικότητα υψηλού κινδύνου για διαβήτη, υπέρταση, επίπεδα HDL<35mg/dl ή/και επίπεδα τριγλυκεριδίων>250mg/dl, ιστορικό στεφανιαίας νόσου, σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, ακινησία-έλλειψη άσκησης, αντίσταση στην ινσουλίνη) και αν υπάρχουν ενδείξεις να γίνεται εργαστηριακός έλεγχος (επίπεδα σακχάρου στο αίμα, καμπύλη σακχάρου, HbA1c σε πιστοποιημένο εργαστήριο). Αν στο 1ο τρίμηνο της κύησης η συγκέντρωση σακχάρου στο αίμα είναι ≥126mg/dl τότε η έγκυος γυναίκα πάσχει από προϋπάρχοντα διαβήτη, αν είναι <92mg/dl προχωρά σε καμπύλη σακχάρου μεταξύ 24ης-28ης εβδομάδας κύησης και αν η συγκέντρωση σακχάρου στο αίμα κυμαίνεται από 92-125mg/dl, ο κίνδυνος για διαβήτη κύησης είναι αυξημένος.

Πόσο συχνός είναι;

Σύμφωνα με πρόσφατες επιδημιολογικές μελέτες ο διαβήτης της κύησης παρουσιαζόταν στο 4,6-9,2% των κυήσεων στις ΗΠΑ, το 2010. Στην Ευρώπη, το ποσοστό ανερχόταν στο 5,4%, μέχρι το 2016. Το ποσοστό αυξάνει ραγδαία με την παρουσία παραγόντων κινδύνου. Στον Ελλαδικό χώρο, έχει υπολογιστεί ότι το ποσοστό εμφάνισης διαβήτη κύησης, ακόμα και αν απουσιάζουν οι παράγοντες κινδύνου μπορεί να φτάσει το 10%.

Ποια είναι η θεραπεία;

Η θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη της κύησης στοχεύει στην ομαλή ανάπτυξη του εμβρύου, στην ιδανική θρέψη και στην αύξηση του βάρους της εγκύου, στην αποφυγή της κέτωσης και στον έλεγχο των συγκεντρώσεων σακχάρου στο αίμα.

Η εξατομικευμένη δίαιτα έχει στόχο τη σταδιακή τροφοδοσία της εγκύου με τα κατάλληλα θρεπτικά συστατικά και περιλαμβάνει 3 βασικά και 3 ενδιάμεσα γεύματα. Η συνολική ποσότητα υδατανθράκων της μέρας καταναλώνεται σε 6 συνολικά γεύματα και το αποτέλεσμα είναι η πιο ομαλή διακύμανση των συγκεντρώσεων σακχάρου και οι μικρότερες αιχμές στα μεταγευματικά επίπεδα σακχάρου. Το 35-45% των συνολικών ημερήσιων θερμίδων προσλαμβάνονται από υδατάνθρακες, το 20-25% από πρωτεΐνες και το 30-40% από λίπος. Τροποποιήσεις στα προηγούμενα ποσοστά μπορεί να γίνουν, με βάση τις ανάγκες της εγκύου, τη βαρύτητα του διαβήτη και τους στόχους. Οι ημερήσιες προσλαμβανόμενες θερμίδες καθορίζονται από το δείκτη μάζας σώματος της εγκύου:

•σε γυναίκες με BMI<22Kgr/m² χορηγούνται 40kcal/kg σωματικού βάρους

•σε γυναίκες με BMI μεταξύ 22 και 27Kgr/m² χορηγούνται 30kcal/kg σωματικού βάρους

•σε γυναίκες με BMI μεταξύ 27 και 29Kgr/m² χορηγούνται 24kcal/kg σωματικού βάρους

•σε παχύσαρκες χορηγούνται 12-15kcal/kg σωματικού βάρους.

Μεγάλη βαρύτητα δίνεται στον τρόπο μαγειρέματος της τροφής στον ατμό, στη σχάρα ή στο φούρνο και στην κατανάλωση φρούτων, λαχανικών και τροφών υψηλής περιεκτικότητητας σε ίνες, γαλακτοκομικών με χαμηλά λιπαρά, άσπρων κρεατικών, μικρών ψαριών, λιπαρών πλούσιων σε μονοακόρεστα (ελαιόλαδο, ξηροί καρποί), υδατανθράκων χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη και προϊόντων ολικής αλέσεως.

Εφόσον δεν υπάρχουν μαιευτικά προβλήματα ή περιορισμοί, οι έγκυες με διαβήτη κύησης ενθαρρύνονται στην άσκηση, όπως για παράδειγμα στο μεταγευματικό περπάτημα για 10-15min, το οποίο περιορίζει την υπεργλυκαιμία και βοηθά στην ελάττωση της αντίστασης στην ινσουλίνη ή σε 30min άσκησης μέτριας έντασης καθημερινά. Η συστηματική άσκηση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να ελαττώσει τον κίνδυνο εμφάνισης του διαβήτη κύησης κατά 47% σε γυναίκες με BMI>33kgr/m² και το ποσοστό αυξάνει περισσότερο, αν η εβδομαδιαία διάρκεια της μέτριας έντασης άσκησης ξεπερνά τις 4 ώρες.

Ο αυτοέλεγχος των επιπέδων σακχάρου στο σπίτι, με ηλεκτρονικό μετρητή είναι το σημαντικότερο εργαλείο παρακολούθησης της νόσου. Ο αριθμός των μετρήσεων κυμαίνεται από λίγες τη μέρα έως 6 ή μερικές φορές και περισσότερες, ειδικά σε εντατικοποιημένα σχήματα αγωγής με ινσουλίνη.

Αν με δίαιτα και άσκηση δεν επιτευχθούν οι γλυκαιμικοί στόχοι της θεραπείας ή παρουσιαστούν σημεία μακροσωμίας, προστίθεται αγωγή με ινσουλίνη. Η ινσουλίνη δεν περνά από τον πλακούντα, παρά σε ελάχιστες ποσότητες. Τα αντιδιαβητικά δισκία, όπως η μετφορμίνη και η γλυβουρίδη είναι αποτελεσματικά στη ρύθμιση του σακχάρου, αλλά περνούν από τον πλακούντα και στερούνται μακροχρόνιων μελετών ασφαλείας. Σε περιπτώσεις που τα μεταγευματικά επίπεδα σακχάρου στο αίμα είναι αυξημένα προτιμάται η χορήγηση ινσουλίνης ταχείας δράσης πριν το γεύμα, ενώ σε αυξημένες πρωινές συγκεντρώσεις σακχάρου χορηγείται ενδιάμεσης δράσης ινσουλίνη, αργά το βράδυ. Σε περίπτωση χορήγησης κορτικοστεροειδών η δόση της ινσουλίνης μπορεί να διπλασιαστεί, ενώ μετά την 32η εβδομάδα κύησης οι ανάγκες της εγκύου σε ινσουλίνη συνήθως ελαττώνονται. Προγνωστικοί παράγοντες για την ανάγκη έναρξης αγωγής με ινσουλίνη είναι η παχυσαρκία, το ιστορικό προηγούμενου σακχαρώδη διαβήτη κύησης και η συγκέντρωση σακχάρου >170mg/dl την πρώτη ώρα στην καμπύλη σακχάρου (OGTT) που γίνεται την 24η-28η εβδομάδα της κύησης.

Ποιοι είναι οι στόχοι της θεραπείας ως προς τη συγκέντρωση σακχάρου στο αίμα;

Τόσο η συντηρητική αγωγή του διαβήτη της κύησης, όσο και η φαρμακευτική με χορήγηση ινσουλίνης στοχεύουν στην ευγλυκαιμία της εγκύου. Προτεινόμενοι γλυκαιμικοί στόχοι είναι:

•Συγκέντρωση γλυκόζης αίματος νηστείας ≤95mg/dl

•Συγκέντρωση γλυκόζης αίματος 1 ώρα μετά έναρξη γεύματος ≤140mg/dl

•Συγκέντρωση γλυκόζης αίματος 2 ώρες μετά έναρξη γεύματος ≤120mg/dl

Σε περιπτώσεις μακροσωμίας του εμβρύου προτείνονται αυστηρότεροι γλυκαιμικοί στόχοι, δηλαδή 70-80mg/dl για τα επίπεδα σακχάρου νηστείας και 100-120mg/dl για τα επίπεδα σακχάρου 1 ώρα μετά τα γεύματα.

Ποιες είναι οι επιπλοκές του σακχαρώδη διαβήτη της κύησης;

Γυναίκες με σακχαρώδη διαβήτη κύησης έχουν διπλάσιο κίνδυνο λοιμώξεων ουροποιητικού συστήματος (πυελονεφρίτιδα, ασυμπτωματική βακτηριουρία) και προεκλαμψίας, καθώς και αυξημένο κίνδυνο για πολυυδράμνιο που μπορεί να οδηγήσει σε πρόωρη ρήξη υμένων και καισαρική τομή. Επίσης, διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για διαβήτη κύησης σε επόμενη εγκυμοσύνη, καθώς και για σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, ειδικά τα 5 πρώτα έτη μετά την κύηση. Συγγενείς ανωμαλίες στο έμβρυο δεν απαντούν με αυξημένη συχνότητα, αλλά σε περιπτώσεις με πτωχό έλεγχο και ρύθμιση υπάρχει κίνδυνος περιγεννητικών επιπλοκών και θνησιμότητας, μακροσωμίας, δυστοκίας ώμων και νεογνικής υπογλυκαιμίας, αναπνευστικής δυσχέρειας, υπερχολερυθριναιμίας, υπασβεστιαιμίας και πολυερυθραιμίας. Μακροπρόσθεσμα υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για παιδική παχυσαρκία, δυσανεξία στη γλυκόζη και διαβήτη κατά την παιδική και εφηβική ηλικία.

Είναι μόνιμος ή παροδικός;

Βάση ορισμού, ο σακχαρώδης διαβήτης της κύησης ουσιαστικά δεν υφίσταται μετά τον τοκετό. Η πιθανότητα να εμφανιστεί σε επόμενη κύηση ή να προκύψει σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 στο μέλλον εξαρτάται από την παρουσία παραγόντων κινδύνου και ελαττώνεται όταν η γυναίκα ελέγχει το σωματικό της βάρος με κατάλληλη διατροφή και άσκηση.