Όζος του θυρεοειδούς αδένα

Τι είναι ο όζος του θυρεοειδούς αδένα;

Ο όζος είναι μια διαταραχή της φυσιολογικής αρχιτεκτονικής του θυρεοειδούς αδένα, η οποία διακρίνεται από το περιβάλλον παρέγχυμα με την κλινική εξέταση ή/και απεικονιστικές εξετάσεις, όπως το υπερηχογράφημα, το σπινθηρογράφημα και η υπολογιστική ή η μαγνητική τομογραφία.

Πόσο συχνός είναι;

Με την ψηλάφηση το 5% των ανθρώπων μπορεί να έχει οζώδη θυρεοειδική νόσο (όζο ή όζους στο θυρεοειδή), ενώ με τη χρήση των υπερήχων ως διαγνωστικού μέσου η συχνότητα αυξάνεται στο 50% ή περισσότερο, σε άτομα ηλικίας άνω των 50 ετών. Η συχνότητα των όζων στο γενικό πληθυσμό αυξάνεται σε περιοχές με έλλειψη ιωδίου, στις γυναίκες (συχνότητα 5-15:1), στους καπνιστές, σε περιοχές που εκτίθενται σε υψηλά επίπεδα ιοντίζουσας ακτινοβολίας και στα άτομα μεγαλύτερης ηλικίας. Το 95% περίπου των περιπτώσεων αφορά σε καλοήθεις όζους.

Τι συμπτώματα προκαλεί;

Οι μικροί και μεσαίου μεγέθους όζοι του θυρεοειδούς αδένα συνήθως ανακαλύπτονται τυχαία, με εξετάσεις που γίνονται στα πλαίσια διερεύνησης άλλων παθήσεων (για παράδειγμα σε ασθενείς που υποβάλλονται σε triplex καρωτίδων, λόγω αθηροσκληρυντικής νόσου). Αρκετά συχνά διαγιγνώσκονται σε ασθενείς με συμπτώματα υποθυρεοειδισμού που αποδίδονται σε διάφορες παθήσεις του αδένα. Στις περιπτώσεις αυτές οι όζοι δεν προκαλούν τα συμπτώματα του υποθυρεοειδισμού.

Οι θερμοί όζοι διαγιγνώσκονται σε ασθενείς με συμπτώματα υπερθυρεοειδισμού που μπορεί να προκαλέσουν.

Οι όζοι μεγάλου μεγέθους προκαλούν συμπτώματα πίεσης γειτονικών ανατομικών δομών, όπως δύσπνοια (από πίεση της τραχείας) και δυσφαγία-δυσκαταποσία (από πίεση του οισοφάγου) ή είναι ορατοί στον τράχηλο του ασθενούς, ως προβάλλουσες μάζες. Η γρήγορη αύξηση του μεγέθους του όζου, το βράγχος φωνής (από διήθηση λαρυγγικών νεύρων) και ο βήχας (από διήθηση της τραχείας) αποτελούν ενδείξεις παρουσίας κακοήθειας στον όζο. Η ταχεία αύξηση του μεγέθους μπορεί να συμβεί και σε αιμορραγία εντός του όζου ή σε γρήγορη συλλογή υγρού εντός κυστικά εκφυλισμένης περιοχής και όταν είναι εκσεσημασμένη μπορεί να προκαλέσει πόνο.

Ποιες εξετάσεις θεωρούνται απαραίτητες σε ασθενείς με όζο που ψηλαφάται;

Ο υπολογισμός των επιπέδων της TSH και το υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς αδένα και τραχήλου. Δεν χρειάζεται ο υπολογισμός των επιπέδων της θυρεοσφαιρίνης και το 18-FDG-PET σπινθηρογράφημα. Δεν υπάρχουν ακόμα σαφείς οδηγίες για τη μέτρηση των επιπέδων της καλσιτονίνης (σε έλεγχο ρουτίνας μάλλον όχι, αλλά σε ισχυρή υποψία μυελοειδούς καρκινώματος σίγουρα ναι).

Το σπινθηρογράφημα του θυρεοειδούς αδένα δεν είναι απαραίτητο, παρά μόνο σε περιπτώσεις ασθενών με υπερθυρεοειδισμό, στους οποίους ανιχνεύονται χαμηλά επίπεδα TSH.

Σε όζους με αυξημένο κίνδυνο κακοήθειας είναι απαραίτητη η παρακέντηση-βιοψία με λεπτή βελόνα και η κυτταρολογική εξέταση του υλικού (FNAC), με (US guided FNA) ή χωρίς την καθοδήγηση υπερήχων (απλή FNA).

Σε τι χρησιμεύει το υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς αδένα;

Το υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς αδένα πρέπει να γίνεται σε όλους τους ασθενείς με οζώδη θυρεοειδική νόσο και αποσκοπεί στον προσδιορισμό της θέσης του όζου, στον υπολογισμό των διαστάσεών του, στην περιγραφή των χαρακτηριστικών του και στην αναζήτηση τραχηλικών λεμφαδένων που μπορεί να σχετίζονται με τη νόσο. Έχει, επίσης, επικουρικό ρόλο στην παρακέντηση των όζων κατευθύνοντας τη λεπτή βελόνα σε συγκεκριμένες περιοχές, καθώς και σε θεραπευτικές παρεμβάσεις, όπως στην αφαίρεση υγρού από κυστικούς όζους, στη θερμοκαυτηρίαση με ραδιοσυχνότητες και στην έγχυση αλκοόλης.

Ποια είναι τα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά του όζου;

Είναι το σχήμα (στρογγυλό, ωοειδές, ανώμαλο), ο προσανατολισμός (οριζόντιος ή κάθετος), οι ασβεστωμένες δομές (μικροασβεστώσεις, τραχεία ενδοοζώδης ασβέστωση, ασβεστωμένη κηλίδα και οι περιφερικές ασβεστώσεις, δίκην κελύφους αυγού-egg-shell), η ηχογένεια (ομοιογενής, ετερογενής, υπερηχογενής, ισοηχογενής, υποηχογενής), η ηχοδομή (συμπαγής, κυστικός, μικτός), η άλως (παρουσία, απουσία, με ανώμαλα όρια), τα όρια (σαφή ή ανώμαλα) και η αγγείωση (χωρίς αγγεία, κεντρικού, περιφερικού ή μικτού τύπου).

Ποια υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά του όζου θεωρούνται ύποπτα κακοήθειας;

Μετά το 2015, ύποπτα χαρακτηριστικά ενός συμπαγούς όζου θεωρούνται οι μικροασβεστώσεις, τα ανώμαλα όρια, η υποηχογένεια και ο κάθετος προσανατολισμός (taller than wide). Η κεντρικού τύπου αγγείωση και ο αγγειακός δείκτης RI>0,75 θεωρούνταν ύποπτα χαρακτηριστικά σε πιο παλιές μελέτες, αλλά όχι στις τελευταίες δημοσιευμένες μετα-αναλύσεις.

Μπορούμε να βασιστούμε μόνο σε ένα ύποπτο υπερηχογραφικό χαρακτηριστικό του όζου για να προβλέψουμε την παρουσία κακοήθειας;

Η μέση προγνωστική αξία των ύποπτων υπερηχογραφικών χαρακτηριστικών του όζου δεν είναι ιδιαίτερα υψηλή για τη διάγνωση κακοήθειας, όταν εξετάζονται μεμονωμένα. Ακόμα και χαρακτηριστικά, όπως το σχήμα taller than wide, που έχει αποδειχθεί σε μετα-αναλύσεις ότι έχει υψηλό διαγνωστικό odds ratio για τη διάγνωση κακοήθειας, δεν μπορούν να την προβλέψουν με ασφάλεια.

Είναι προτιμότερη η μελέτη των όζων, με βάση το συνδυασμό των υπερηχογραφικών χαρακτηριστικών τους;

Μετά το 2015 παρουσιάζονται νέα συστήματα ταξινόμησης των όζων σε ομάδες αυξημένης ή ελαττωμένης πιθανότητας για κακοήθεια, με βάση το συνδυασμό υπερηχογραφικών χαρακτηριστικών και όχι τη μεμονωμένη θεώρησή τους. Στην Ευρώπη, με βάση το σύστημα ταξινόμησης TIRADS (Thyroid Imaging and Reporting Data System) όλοι οι όζοι κατηγοριοποιούνται με βάση τα υπερηχογραφικά τους χαρακτηριστικά και την πιθανότητα διάγνωσης κακοήθειας, σε 5 ομάδες:

TIRADS 1
Δεν υπάρχουν όζοι στο υπερηχογράφημα.
TIRADS 2
Αμιγώς κυστικοί όζοι ή σπογγόμορφοι όζοι (καλοήθεις σχεδόν 100%). Δεν συνιστάται βιοψία (παρά μόνο για θεραπευτικούς σκοπούς).
TIRADS 3

Χαμηλό ποσοστό κακοήθειας, 2-4%. Σε αυτή την κατηγορία ανήκουν όζοι:

  • Στρογγυλοί ή ωοειδείς
  • Ισοηχογενείς ή υπερηχογενείς
  • Με ομαλά όρια
  • Χωρίς υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά κακοήθειας
  • Βιοψία συστήνεται σε όζους με μέγιστη διάμετρο>20mm
TIRADS 4

Ενδιάμεσο ποσοστό κακοήθειας, 6-17%. Σε αυτή την κατηγορία ανήκουν όζοι:

  • Στρογγυλοί ή ωοειδείς
  • Ηπίως υποηχογενείς (η βασική διαφορά από την κατηγορία 3)
  • Με ομαλά όρια
  • Χωρίς υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά κακοήθειας
  • Βιοψία συστήνεται σε όζους με dmax>15mm
TIRADS 5

Υψηλό ποσοστό κακοήθειας, 26-87%. Σε αυτή την κατηγορία ανήκουν όζοι που έχουν τουλάχιστον 1 από τα παρακάτω υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά:

  • Σχήμα διαφορετικό από ωοειδές ή στρογγυλό (συνήθως ανώμαλο)
  • Ανώμαλα όρια
  • Μικροασβεστώσεις
  • Έντονη υποηχογένεια
  • Βιοψία συστήνεται σε όζους με dmax>10mm

Μπορεί κάποιo υπερηχογραφικό περιστατικό να αποκλείσει με ασφάλεια τη διάγνωση της κακοήθειας;

Η αμιγής κύστη υποδηλώνει καλοήθη νόσο και δεν χρειάζεται βιοψία, εκτός αν επιδιώκεται η αναρρόφηση του υγρού της περιεχομένου.

Παρακέντηση δια λεπτής βελόνας και κυτταρολογική εξέταση (FNAC) πρέπει να γίνεται σε όζους με dmax<10mm;

Οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και αντιμετώπιση της οζώδους θυρεοειδικής νόσου δεν λαμβάνουν υπόψη το ύποπτο ιστορικό του ασθενούς (έκθεση σε ακτινοβολία ή ακτινοθεραπεία, ιστορικό FMTC, MEN, DTC σε συγγενείς πρώτου βαθμού, ιστορικό καρκίνου θυρεοειδούς σε λοβεκτομή) και συστήνουν βιοψία αν ο όζος ανήκει στην κατηγορία TIRADS 5 και:

  • Έχει ενδείξεις εξωθυρεοειδικής επέκτασης ή
  • Σχετίζεται με κακοήθη τραχηλική λεμφαδενοπάθεια ή
  • Συνοδεύεται από κλινικά συμπτώματα (πολύ σπάνιο για το μέγεθος του όζου).

Επί απουσίας των παραπάνω, προτείνεται η στενή παρακολούθηση.

Σε ασθενή με πολλούς όζους στο θυρεοειδή αδένα ποιοι όζοι χρειάζονται βιοψία;

Σε ασθενείς με πολυοζώδη βρογχοκήλη, κάθε όζος έχει ανεξάρτητη πιθανότητα να είναι κακοήθης και επομένως η ένδειξη για βιοψία τίθεται με βάση την κατηγορία TIRADS στην οποία ανήκει. Αν όλοι οι όζοι ανήκουν στην κατηγορία χαμηλής πιθανότητας για κακοήθεια, τότε βιοψία γίνεται σε αυτούς με dmax>2cm.

Είναι διαφορετική η διαγνωστική προσέγγιση των όζων στα παιδιά;

Γενικά, ακολουθεί τους κανόνες των ενηλίκων, αλλά παρουσιάζει και διαφορές, όπως:

  • Στα παιδιά, τα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά και οι κλινικές πληροφορίες είναι πιο σημαντικές ενδείξεις για βιοψία απ’ ότι το μέγεθος και τα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά των όζων στους ενήλικες.
  • H βιοψία γίνεται με υπερηχογραφική καθοδήγηση.
  • Στα παιδιά πρέπει να λαμβάνεται, πάντα, υπόψη η διάχυτα αναπτυσσόμενη μορφή του διηθητικού θηλώδους καρκινώματος (PTC).
  • Σε σχέση με τις επαναλαμβανόμενες παρακεντήσεις δια λεπτής βελόνας, η χειρουργική αντιμετώπιση (συνήθως λοβεκτομή και ισθμεκτομή) προτιμάται για αποτελέσματα συμβατά με Bethesda III (indeterminate cytology).

Ποιο μπορεί να είναι το αποτέλεσμα της παρακέντησης με λεπτή βελόνα;

Με βάση το σύστημα ταξινόμησης κατά Bethesda, το αποτέλεσμα της κυτταρολογικής εξέτασης της βιοψίας μπορεί να είναι:

  • Bethesda I: μη διαγνωστικό, όταν το δείγμα είναι ανεπαρκές. Αν μετά επαναλαμβανόμενες βιοψίες το δείγμα παραμένει ανεπαρκές, τότε η πιθανότητα διάγνωσης κακοήθειας στον όζο αυξάνεται.
  • Bethesda II: συμβατό με καλοήθη όζο. Η πιθανότητα ο όζος να είναι κακοήθης είναι <3%.
  • Bethesda III: άτυπο ή ακαθόριστο. Η πιθανότητα ο όζος να είναι κακοήθης είναι περίπου 20%.
  • Bethesda IV: θυλακιώδης βλάβη (πιθανότητα κακοήθειας 30%).
  • Bethesda V: ύποπτο για κακοήθεια, με πιθανότητα 60-75%.
  • Bethesda VI: συμβατό με κακοήθη όζο, με πιθανότητα 99%.

Ποια είναι η θεραπεία των όζων του θυρεοειδούς αδένα;

Μεγάλοι όζοι που προκαλούν πιεστικά φαινόμενα ή παρουσιάζουν μεγάλη κατάδυση στο μεσοθωράκιο, όζοι στα πλαίσια τοξικής πολυοζώδους βρογχοκήλης και κακοήθεις όζοι ή όζοι με ισχυρή υποψία κακοήθειας αντιμετωπίζονται χειρουργικά. Ο μονήρης θερμός όζος (τοξικό αδένωμα) αντιμετωπίζεται με χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου. Μεγάλοι, αλλά καλοήθεις όζοι ασθενών που προκαλούν πιεστικά φαινόμενα ή δυσμορφία στην περιοχή του τραχήλου και δεν είναι δυνατή ή επιθυμητή η χειρουργική θεραπεία, καθώς και θερμοί όζοι που προκαλούν υπερθυρεοειδισμό μπορεί να αντιιμετωπιστούν με θερμοκαυτηρίαση με ραδιοσυχνότητες. Οι υπόλοιποι καλοήθεις όζοι παρακολουθούνται κλινικά και υπερηχογραφικά. Η θεραπεία καταστολής με χορήγηση θυροξίνης δεν είναι αποτελεσματική στον έλεγχο του μεγέθους των όζων και σε αρκετές περιπτώσεις ενέχει κινδύνους από όργανα στόχους, όπως η καρδιά και τα οστά.

Τι περιλαμβάνει η παρακολούθηση του όζου του θυρεοειδούς αδένα;

Η παρακολούθηση των όζων περιλαμβάνει την κλινική εξέταση του ασθενούς και εφόσον υπάρχουν ενδείξεις τον προσδιορισμό των επιπέδων των θυρεοειδικών ορμόνων για τον έλεγχο της θυρεοειδικής λειτουργίας. Περισσότερες κακοήθειες ανακαλύπτονται αν οι όζοι παρακολουθούνται με βάση τις αλλαγές στην κλινική εικόνα και στα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά τους, παρά με βάση την αύξηση του μεγέθους τους. Συνεπώς:

  • Σε όζους υψηλής πιθανότητας για κακοήθεια και βιοψία (-) για κακοήθεια επαναλαμβάνεται το υπερηχογράφημα και η βιοψία εντός 12μήνου
  • Σε όζους ενδιάμεσης και χαμηλής πιθανότητας για κακοήθεια και βιοψία (-) για κακοήθεια επαναλαμβάνεται το υπερηχογράφημα σε 12-24 μήνες. Αν εμφανιστούν νέα ύποπτα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά ή ο όζος μεγαλώσει, επαναλαμβάνεται η βιοψία.
  • Σε όζους πολύ χαμηλής πιθανότητας για κακοήθεια η αξία της υπερηχογραφικής παρακολούθησης για να αποκαλύψει μια κακοήθεια είναι περιορισμένη. Αν κριθεί απαραίτητη η επανάληψη του υπερηχογραφήματος συνιστάται να γίνεται σε χρονικό διάστημα >24 μήνες.

Πώς μεταβάλλεται το μέγεθος των όζων με το πέρασμα του χρόνου;

Από δεδομένα διαφόρων μελετών προκύπτει ότι κατά τη διάρκεια πεντάχρονης παρακολούθησης, το ποσοστό των όζων που αυξάνουν σε μέγεθος εξαρτάται από το κριτήριο που χρησιμοποιείται για την αύξηση του μεγέθους και συγκεκριμένα:

  • το 4% των όζων μεγαλώνει, αν ως κριτήριο θεωρηθεί αύξηση >50% της μέγιστης διαμέτρου
  • το 26% των όζων μεγαλώνει, αν ως κριτήριο θεωρηθεί αύξηση >3mm της μέγιστης διαμέτρου
  • το 39% των όζων μεγαλώνει, αν ως κριτήριο θεωρηθεί αύξηση >15% του όγκου του όζου.

Από τους όζους που δεν μεγαλώνουν, το μεγαλύτερο ποσοστό παραμένει σταθερό σε διαστάσεις και το υπόλοιπο συρρικνώνεται ή εξαφανίζεται. Όσο μικρότερο είναι το μέγεθος του όζου, τόσο ευκολότερα συρρικνώνεται.

Πότε θεωρείται ότι αυξάνεται το μέγεθος ενός όζου;

Αύξηση του μεγέθους του όζου θεωρείται α) η αύξηση κατά 20% σε τουλάχιστον 2 διαμέτρους του όζου, με ελάχιστη αύξηση τα 2mm ή β) η αύξηση του όγκου του όζου κατά 50% ή περισσότερο.

Κληρονομείται ο όζος;

Οι περισσότεροι όζοι του θυρεοειδούς αδένα είναι σποραδικοί. Όταν περισσότερα από δύο μέλη μιας οικογένειας παρουσιάσουν όζο στο θυρεοειδή τους, αυτό μπορεί να οφείλεται σε εξωγενείς παράγοντες (μπορεί να ζουν στην ίδια, ιωδοπενική περιοχή) και λιγότερο στην κληρονομικότητα. Υπάρχουν περιπτώσεις ασθενών με καλοήθεις όζους που παρουσιάζουν ισχυρό πρότυπο κληρονομικής μεταβίβασης, όπως αυτοί που έχουν κάποιες μορφές πολυοζώδους βρογχοκήλης. Πιο σπάνιες είναι οι περιπτώσεις κληρονομούμενων μη μυελοειδών καρκινωμάτων (FNMTC) που αναπτύσσονται σε θυλακιώδη κύτταρα όζων, οικογενών θηλωδών καρκινωμάτων (FPC), οικογενών μυελοειδών καρκινωμάτων (FMTC), καθώς και όζων που αποδεικνύονται μυελοειδή καρκινώματα, στα πλαίσια πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας τύπου 2 (MEN), τα οποία οφείλονται σε μεταλλάξεις του ογκογονιδίου RET.

Τηλέφωνο

2106985080
6945654202

Διεύθυνση

Λεωφόρος Κηφισίας 62,
Αμπελόκηποι

Ώρες Λειτουργίας

Δευτέρα - Πέμπτη
απογευματινές ώρες, κατόπιν ραντεβού

Επικοινωνήστε μαζί μας