Όζος του θυρεοειδούς αδένα

Τι είναι ο όζος του θυρεοειδούς αδένα;

Ο όζος είναι μια διαταραχή της φυσιολογικής αρχιτεκτονικής του θυρεοειδούς αδένα, η οποία διακρίνεται από το περιβάλλον παρέγχυμα με την κλινική εξέταση ή/και απεικονιστικές εξετάσεις, όπως το υπερηχογράφημα, το σπινθηρογράφημα και η υπολογιστική ή η μαγνητική τομογραφία.

Πόσο συχνός είναι;

Με την ψηλάφηση το 5% των ανθρώπων μπορεί να έχει οζώδη θυρεοειδική νόσο (όζο ή όζους στο θυρεοειδή), ενώ με τη χρήση των υπερήχων ως διαγνωστικού μέσου η συχνότητα αυξάνεται στο 50% ή περισσότερο, σε άτομα ηλικίας άνω των 50 ετών. Η συχνότητα των όζων στο γενικό πληθυσμό αυξάνεται σε περιοχές με έλλειψη ιωδίου, στις γυναίκες (συχνότητα 5-15:1), στους καπνιστές, σε περιοχές που εκτίθενται σε υψηλά επίπεδα ιοντίζουσας ακτινοβολίας και στα άτομα μεγαλύτερης ηλικίας. Το 95% περίπου των περιπτώσεων αφορά σε καλοήθεις όζους.

Ποιες εξετάσεις θεωρούνται απαραίτητες σε ασθενείς με όζο που ψηλαφάται;

Ο υπολογισμός των επιπέδων της TSH και το υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς αδένα και τραχήλου. Δεν χρειάζεται ο υπολογισμός των επιπέδων της θυρεοσφαιρίνης και το 18-FDG-PET σπινθηρογράφημα. Δεν υπάρχουν ακόμα σαφείς οδηγίες για τη μέτρηση των επιπέδων της καλσιτονίνης (σε έλεγχο ρουτίνας μάλλον όχι, αλλά σε ισχυρή υποψία μυελοειδούς καρκινώματος σίγουρα ναι).

Το σπινθηρογράφημα του θυρεοειδούς αδένα δεν είναι απαραίτητο, παρά μόνο σε περιπτώσεις ασθενών με υπερθυρεοειδισμό, στους οποίους ανιχνεύονται χαμηλά επίπεδα TSH.

Σε όζους με αυξημένο κίνδυνο κακοήθειας είναι απαραίτητη η παρακέντηση-βιοψία με λεπτή βελόνα και η κυτταρολογική εξέταση του υλικού (FNAC), με (US guided FNA) ή χωρίς την καθοδήγηση υπερήχων (απλή FNA).

Σε τι χρησιμεύει το υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς αδένα;

Το υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς αδένα πρέπει να γίνεται σε όλους τους ασθενείς με οζώδη θυρεοειδική νόσο και αποσκοπεί στον προσδιορισμό της θέσης του όζου, στον υπολογισμό των διαστάσεών του, στην περιγραφή των χαρακτηριστικών του και στην αναζήτηση τραχηλικών λεμφαδένων που μπορεί να σχετίζονται με τη νόσο. Έχει, επίσης, επικουρικό ρόλο στην παρακέντηση των όζων κατευθύνοντας τη λεπτή βελόνα σε συγκεκριμένες περιοχές, καθώς και σε θεραπευτικές παρεμβάσεις, όπως στην αφαίρεση υγρού από κυστικούς όζους, στη θερμοκαυτηρίαση με ραδιοσυχνότητες και στην έγχυση αλκοόλης.

Μπορούμε να βασιστούμε μόνο σε ένα ύποπτο υπερηχογραφικό χαρακτηριστικό του όζου για να προβλέψουμε την παρουσία κακοήθειας;

Η μέση προγνωστική αξία των ύποπτων υπερηχογραφικών χαρακτηριστικών του όζου δεν είναι ιδιαίτερα υψηλή για τη διάγνωση κακοήθειας, όταν εξετάζονται μεμονωμένα. Ακόμα και χαρακτηριστικά, όπως το σχήμα taller than wide, που έχει αποδειχθεί σε μετα-αναλύσεις ότι έχει υψηλό διαγνωστικό odds ratio για τη διάγνωση κακοήθειας, δεν μπορούν να την προβλέψουν με ασφάλεια.

Είναι προτιμότερη η μελέτη των όζων, με βάση το συνδυασμό των υπερηχογραφικών χαρακτηριστικών τους;

Μετά το 2015 παρουσιάζονται νέα συστήματα ταξινόμησης των όζων σε ομάδες αυξημένης ή ελαττωμένης πιθανότητας για κακοήθεια, με βάση το συνδυασμό υπερηχογραφικών χαρακτηριστικών και όχι τη μεμονωμένη θεώρησή τους. Στην Ευρώπη, με βάση το σύστημα ταξινόμησης TIRADS (Thyroid Imaging and Reporting Data System) όλοι οι όζοι κατηγοριοποιούνται με βάση τα υπερηχογραφικά τους χαρακτηριστικά και την πιθανότητα διάγνωσης κακοήθειας, σε 5 ομάδες:

Σε ασθενή με πολλούς όζους στο θυρεοειδή αδένα ποιοι όζοι χρειάζονται βιοψία;

Σε ασθενείς με πολυοζώδη βρογχοκήλη, κάθε όζος έχει ανεξάρτητη πιθανότητα να είναι κακοήθης και επομένως η ένδειξη για βιοψία τίθεται με βάση την κατηγορία TIRADS στην οποία ανήκει. Αν όλοι οι όζοι ανήκουν στην κατηγορία χαμηλής πιθανότητας για κακοήθεια, τότε βιοψία γίνεται σε αυτούς με dmax>2cm.

Είναι διαφορετική η διαγνωστική προσέγγιση των όζων στα παιδιά;

Γενικά, ακολουθεί τους κανόνες των ενηλίκων, αλλά παρουσιάζει και διαφορές, όπως:

• Στα παιδιά, τα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά και οι κλινικές πληροφορίες είναι πιο σημαντικές ενδείξεις για βιοψία απ’ ότι το μέγεθος και τα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά των όζων στους ενήλικες.
• H βιοψία γίνεται με υπερηχογραφική καθοδήγηση.
• Στα παιδιά πρέπει να λαμβάνεται, πάντα, υπόψη η διάχυτα αναπτυσσόμενη μορφή του διηθητικού θηλώδους καρκινώματος (PTC).
• Σε σχέση με τις επαναλαμβανόμενες παρακεντήσεις δια λεπτής βελόνας, η χειρουργική αντιμετώπιση (συνήθως λοβεκτομή και ισθμεκτομή) προτιμάται για αποτελέσματα συμβατά με Bethesda III (indeterminate cytology).

Ποιο μπορεί να είναι το αποτέλεσμα της παρακέντησης με λεπτή βελόνα;

Με βάση το σύστημα ταξινόμησης κατά Bethesda, το αποτέλεσμα της κυτταρολογικής εξέτασης της βιοψίας μπορεί να είναι:

• Bethesda I: μη διαγνωστικό, όταν το δείγμα είναι ανεπαρκές. Αν μετά επαναλαμβανόμενες βιοψίες το δείγμα παραμένει ανεπαρκές, τότε η πιθανότητα διάγνωσης κακοήθειας στον όζο αυξάνεται.
• Bethesda II: συμβατό με καλοήθη όζο. Η πιθανότητα ο όζος να είναι κακοήθης είναι <3%.
• Bethesda III: άτυπο ή ακαθόριστο. Η πιθανότητα ο όζος να είναι κακοήθης είναι περίπου 20%.
• Bethesda IV: θυλακιώδης βλάβη (πιθανότητα κακοήθειας 30%).
• Bethesda V: ύποπτο για κακοήθεια, με πιθανότητα 60-75%.
• Bethesda VI: συμβατό με κακοήθη όζο, με πιθανότητα 99%.

Πώς μεταβάλλεται το μέγεθος των όζων με το πέρασμα του χρόνου;

Από δεδομένα διαφόρων μελετών προκύπτει ότι κατά τη διάρκεια πεντάχρονης παρακολούθησης, το ποσοστό των όζων που αυξάνουν σε μέγεθος εξαρτάται από το κριτήριο που χρησιμοποιείται για την αύξηση του μεγέθους και συγκεκριμένα:

• το 4% των όζων μεγαλώνει, αν ως κριτήριο θεωρηθεί αύξηση >50% της μέγιστης διαμέτρου
• το 26% των όζων μεγαλώνει, αν ως κριτήριο θεωρηθεί αύξηση >3mm της μέγιστης διαμέτρου
• το 39% των όζων μεγαλώνει, αν ως κριτήριο θεωρηθεί αύξηση >15% του όγκου του όζου.

Από τους όζους που δεν μεγαλώνουν, το μεγαλύτερο ποσοστό παραμένει σταθερό σε διαστάσεις και το υπόλοιπο συρρικνώνεται ή εξαφανίζεται. Όσο μικρότερο είναι το μέγεθος του όζου, τόσο ευκολότερα συρρικνώνεται.

Πότε θεωρείται ότι αυξάνεται το μέγεθος ενός όζου;

Αύξηση του μεγέθους του όζου θεωρείται α) η αύξηση κατά 20% σε τουλάχιστον 2 διαμέτρους του όζου, με ελάχιστη αύξηση τα 2mm ή β) η αύξηση του όγκου του όζου κατά 50% ή περισσότερο.

Κληρονομείται ο όζος;

Οι περισσότεροι όζοι του θυρεοειδούς αδένα είναι σποραδικοί. Όταν περισσότερα από δύο μέλη μιας οικογένειας παρουσιάσουν όζο στο θυρεοειδή τους, αυτό μπορεί να οφείλεται σε εξωγενείς παράγοντες (μπορεί να ζουν στην ίδια, ιωδοπενική περιοχή) και λιγότερο στην κληρονομικότητα. Υπάρχουν περιπτώσεις ασθενών με καλοήθεις όζους που παρουσιάζουν ισχυρό πρότυπο κληρονομικής μεταβίβασης, όπως αυτοί που έχουν κάποιες μορφές πολυοζώδους βρογχοκήλης. Πιο σπάνιες είναι οι περιπτώσεις κληρονομούμενων μη μυελοειδών καρκινωμάτων (FNMTC) που αναπτύσσονται σε θυλακιώδη κύτταρα όζων, οικογενών θηλωδών καρκινωμάτων (FPC), οικογενών μυελοειδών καρκινωμάτων (FMTC), καθώς και όζων που αποδεικνύονται μυελοειδή καρκινώματα, στα πλαίσια πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας τύπου 2 (MEN), τα οποία οφείλονται σε μεταλλάξεις του ογκογονιδίου RET.