¹ Τα ευρήματα που απαντώνται συχνότερα σε ασθενείς με μεγαλακρία είναι: διόγκωση άκρων (100%), υπέρμετρη αύξηση μαλακών ιστών και μορίων (100%), υπεριδρωσία (88%), λήθαργος και κούραση (87%, επιτείνονται και από το σύνδρομο sleep–apnea), αύξηση βάρους (73%), παραισθησίες και πόνος στις αρθρώσεις (70%), κεφαλαλγίες (65%), διαταραχές εμμήνου ρύσεως και ανικανότητα ή ελαττωμένη libido (60%).

² εφο: εντός φυσιολογικών ορίων

³ Η διαδικασία και αξιολόγηση της δοκιμασίας ανοχής γλυκόζης αναφέρονται σε ξεχωριστή ενότητα.

⁴ Ο συνδυασμός αυξημένων επιπέδων IGF–I και καταστολής των επιπέδων GH<1μg/L στην OGTT μπορεί να σχετίζεται με ενεργό μεγαλακρία σε ποσοστό έως 25% (μεγαλακρία με φυσιολογική έκκριση GH).

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Melmed S. Acromegaly. N Engl J Med 2006; 355:2558.

2. Dimaraki EV, et al. Acromegaly with apparently normal GH secretion: implications for diagnosis and follow-up. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:3537.

3. Faglia G, et al. Ectopic acromegaly. Endocrinol Metab Clin North Am 1992; 21:575.

4. Colao A, et al. First-line therapy of acromegaly: a statement of A.L.I.C.E. (Acromegaly primary medical treatment Learning and Improvement with Continuous medical Education ) Study Group. J Endocrinol Invest 2006; 29:1017.

¹ Συμπτώματα και σημεία με μεγάλη ευαισθησία, αλλά μικρή ειδικότητα είναι: αδυναμία, κούραση, ανορεξία, ορθοστατική υπόταση ή ζάλη. Πιο ειδικά ευρήματα είναι η υπέρχρωση δέρματος και των βλεννογόνων, η δίψα για αλάτι και η λέπτυνση των τριχών στια μασχαλιαίες χώρες και στο εφήβαιο.

² Η πιθανότητα διάγνωσης επινεφριδιακής ανεπάρκειας με τη δοκιμασία χορήγησης ACTH σε ασθενή με πρωινά επίπεδα κορτιζόλης μεγαλύτερα των 11μg/dl είναι μικρή. Η πιθανότητα διάγνωσης επινεφριδιακής ανεπάρκειας σε ασθενή με πρωινά επίπεδα κορτιζόλης μικρότερα των 3μg/dl είναι μεγάλη. Παρ’όλα αυτά, δυναμικός έλεγχος με δοκιμασία διέγερσης με ACTH συστήνεται σε όλους τους ασθενείς με πρωινά επίπεδα κορτιζόλης ορού<19μg/dl.

³ Η διαδικασία και η αξιολόγηση της δοκιμασίας χορήγησης ACTH περιγράφονται σε ξεχωριστή ενότητα.

⁴ Η διαδικασία και η αξιολόγηση της δοκιμασίας υπογλυκαιμίας περιγράφονται σε ξεχωριστή ενότητα.

⁵ Η διαδικασία και η αξιολόγηση της δοκιμασίας μετυραπόνης περιγράφονται σε ξεχωριστή ενότητα.

⁶ Η πρωτοπαθής ΕΑ σχετίζεται συνήθως με αυξημένο μέγεθος επινεφριδίων στη CT κοιλίας, με εξαίρεση την αυτοάνοση ΕΑ, τη συγγενή υποπλασία επινεφριδίων. Αντίθετα, η δευτεροπαθής επινεφιδιακή ανεπάρκεια σχετίζεται με μικρό μέγεθος επινεφριδίων, εκτός αν είναι πρόσφατης έναρξης (πχ μετά υποφυσεκτομή).

⁷ Η νέκρωση μετά αιμορραγία είναι συχνή σε παιδιά με σηψαιμία από Pseudomonas aeruginosa ή μηνιγγιτιδόκοκκο (Waterhouse–Friderichsen).

⁸ Είναι διαφορετική οντότητα από την αντίσταση στα γλυκοκορτικοειδή (ΑΓ). Η αντίσταση στα γλυκοκορτικοειδή προκαλείται από μεταλλάξεις στον υποδοχέα των γλυκοκορτικοειδών και μπορεί να είναι κληρονομική, επίκτητη, σποραδική και να αφορά σε ένα όργανο ή ιστό. Η ΑΓ μπορεί να σχετίζεται με επινεφριδιακή ανεπάρκεια. Παρόμοια βιοχημική εικόνα (με αυξημένη συγκέντρωση γλυκοκορτικοειδών) προκαλεί η «σχετική» επινεφριδιακή ανεπάρκεια σε ασθενείς με σήψη ή σοβαρές φλεγμονώδεις διαταραχές.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Oelkers W. Adrenal insufficiency. N Engl J Med 1996; 335:1206.

2. Greensponn SK, et al. Clinical review 32: Laboratory assessment of adrenal insufficiency. J Clin Endocrinol Metab 1994; 79:923.

3. Hägg E, et al. Value of basal plasma cortisol assays in the assessment of pituitary-adrenal insufficiency. Clin Endocrinol 1987; 26:221.

¹ Η διάγνωση των κακοήθων-διηθητικών όγκων της υπόφυσης βασίζεται: στην κλινική εικόνα του ασθενούς (συμπτώματα και σημεία από την πίεση γειτονικών δομών του ΚΝΣ, καθώς και από την υπερέκκριση ορμονών, κατά σειρά συχνότητας: ACTH, προλακτίνη, GH, TSH, FSH και LH ), από τα απεικονιστικά χαρακτηριστικά του όγκου στη CT και MRI εγκεφάλου, από την ανεύρεση μεταστάσεων στο ΚΝΣ και σε όργανα όπως το ήπαρ, λεμφαδένες, οστά, πνεύμονες (και πιο σπάνια στην καρδιά, πάγκρεας, μάτια, ωοθήκες, μυομήτριο) και κυρίως από την ιστολογική εξέταση του όγκου ή/και την υποτροπή του μετά τη χειρουργική αφαίρεση.

² Σε περίπτωση υπολειπόμενου όγκου και συνδρόμου υπερέκκρισης ορμονών, τα συμπτώματα αντιμετωπίζονται με αγωνιστές ντοπαμίνης ή/και ανάλογα σωματοστατίνης. Παρουσία μεταστάσεων το προσδόκιμο επιβίωσης αυξάνεται όσο ριζικότερη είναι η θεραπεία.

³ Τα ανάλογα σωματοστατίνης, η ιντερφερόνη-α, καθώς και οι νέες θεραπείες (SOM-230), δεν είναι αποτελεσματικές στο σύνολο των περιπτώσεων που έχουν χρησιμοποιηθεί και δεν αυξάνουν το προσδόκιμο επιβίωσης. Η εκτίμηση της πιθανότητας ανταπόκρισης της νόσου σε αυτές τις θεραπείες θα πρέπει να εξατομικεύεται.

⁴ Τα αποτελέσματα του γ-knife και cyber–knife έχουν μελετηθεί σε μικρό αριθμό περιστατικών και έχουν παρηγορητικό χαρακτήρα.

⁵ Τα αποτελέσματα της cis–platinum και etoposide είναι μερικές φορές αξιοσημείωτα, αλλά βραχυπρόθεσμα.

⁶ Η αποτελεσματικότητά τους είναι θεωρητική και ενέχουν τον κίνδυνο ακτινοβόλησης παρακείμενων ζωτικών ιστών.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Kaltsas G, et al. Clinical review: diagnosis and management of pituitary carcinomas. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:3089.

¹ Σε κάθε περίπτωση αυξημένης συγκέντρωσης P ορού θα πρέπει να αποκλείονται καταστάσεις που προκαλούν ψευδο-υπερφωσφαταιμία, επηρεάζοντας τις μετρήσεις μια συγκεκριμένης τεχνικής, όπως: αυξημένη συγκέντρωση σφαιρινών (πολλπαλό μυέλωμα, μονοκλωνική γ-πάθεια, μακροσφαιριναιμία Waldenstrom), υπερχολερυθριναιμία, υπερλιπιδαιμία, αιμόλυση-αιμολυτική αναιμία, αιμοσυμπύκνωση (πχ διάρροιες).

² Στη διαταραχή αυτή υπάρχει τάση του P να σχηματίζει σύμπλοκα με το Ca και η επακόλουθη υπασβεστιαιμία φαίνεται ότι αντιρροπείται από την αυξημένη συγκέντρωση καλσιτριόλης. Τα συμπλέγματα P–Ca εναποτίθενται στο δέρμα και στους υποδόριους ιστούς. Ο διαιτητικός περιορισμός της λήψης P και τα αντιόξινα μπορεί να ελαττώσουν σημαντικά τις εναποθέσεις συμπλόκων. Σε αντίθετη περίπτωση, η αύξηση της αποβολής του P από τους νεφρούς μπορεί να είναι αποτελεσματική με τη χορήγηση ακεταζολαμίδης.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Hurst FP, et al. Association of oral sodium phosphate purgative use with acute kidney injury. J Am Soc Nephrol 2007; 18:3192.

2. Mordes JP, et al. Excess magnesium. Pharmacol Rev 1977; 29:273.

3. Epstein M, et al. Proton-pump inhibitors and hypomagnesemic hypoparathyroidism. N Engl J Med 2006; 355:1834.

4. Murer H. Cellular mechanisms in proximal tubular Pi reabsorption: Some answers and more questions. J Am Soc Nephrol 1992; 2:1649.

¹ Το 80% των επινεφριδιακών τυχαιωμάτων είναι μη λειτουργικές μάζες (αδένωμα, κύστη, γαγγλιονεύρωμα, μυελολίπωμα), το 9% εκκρίνουν κορτιζόλη και προκαλούν κλινικό ή υποκλινικό σύνδρομο Cushing, το 4% είναι φαιοχρωμοκυτώματα (λιγότερα από τα μισά προκαλούν υπέρταση) και το 2% είναι αλδοστερονώματα. Οι κακοήθειες είναι σπάνιες, αλλά έχουν αυξημένη συχνότητα (25%) σε τυχαιώματα>6cm.

² Τα αδενώματα προσλαμβάνουν και αποβάλλουν γρήγορα το σκιαγραφικό, ενώ οι μεταστάσεις παρουσιάζουν παρατεταμένη κατακράτηση σκιαγραφικού.

³ Ενώ οι κακοήθεις βλάβες παρουσιάζουν γρήγορη και μεγάλη ενίσχυση (λόγω νεοαγγείωσης) και αργό wash out (κατακράτηση του γαδολίνιου εντός της μάζας).

⁴ Τα αδενώματα έχουν μεγάλη περιεκτικότητα σε λίπος, ενώ οι κακοήθεις βλάβες σε νερό (αυτή η διαφορά δεν διακρίνεται εύκολα στη CT). Οι τομές λαμβάνονται σε δύο ακολουθίες: η πρώτη (εκτός φάσεως) ακολουθία λαμβάνεται με κράτημα της αναπνοής και διαρκεί 2sec και η δεύτερη διαρκεί 4-5sec. Στις ακολουθίες εκτός φάσεως, η βλάβη που περιέχει λίπος (αδένωμα) απεικονίζεται μαύρη.

⁵ Οι μεταστάσεις στα επινεφρίδια στην MRI παρουσιάζονται ισόπυκνες ή ελαφρά υπόπυκνες σε σχέση με το ήπαρ στις Τ1 ακολουθίες και με ενδιάμεσης ή υψηλής έντασης σήμα στις Τ2 ακολουθίες, λόγω αυξημένης περιεκτικότητας σε νερό.

⁶ Αφού έχει αποκλειστεί η διάγνωση του φαιοχρωμοκυττώματος (με φυσιολογικές συγκεντρώσεις ούρων 24ώρου κατεχολαμινών και μετανεφρινών ή ελεύθερων μετανεφρινών πλάσματος), ο ασθενής μπορεί να υποβληθεί σε παρακέντηση με λεπτή βελόνα (FNAC) για την ανεύρεση της πρωτοπαθούς εστίας. Η FNAC δεν μπορεί να διαφοροδιαγνώσει καλοήθη μάζα επινεφριδίου από καρκίνωμα. Οι συχνότερες κακοήθειες που μεθίστανται στα επινεφρίδια είναι: καρκίνος πνεύμονα, γαστρεντερικού, νεφρού, μαστού, ωοθήκης, μελάνωμα. Αν η πρωτοπαθής εστία είναι γνωστή, η FNAC θα αποκαλύψει τις μεταστάσεις στο επινεφρίδιο σε ποσοστό 33%, ενώ αν δεν είναι γνωστή, σε ποσοστό 5-9%.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Mantero F, et al. A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:637.

2. Mansmann G, et al. The clinically inapparent adrenal mass: update in diagnosis and management. Endocr Rev 2004; 25:309.

3. Dunnick NR, et al. Adrenal radiology: distinguishing benign from malignant adrenal masses. AJR Am J Roentgenol 1996; 167:861.

4. Mayo-Smith WW, et al. Characterization of adrenal masses (<5 cm) by use of chemical shift MR imaging: observer performance versus quantitative measures. AJR Am J Roentgenol 1995; 165:91.

¹ Χαμηλά επίπεδα Mg σχετίζονται με απώλειες από το γαστρεντερικό, τους νεφρούς ή με αλκοολισμό.

² εφο: εντός φυσιολογικών ορίων.

³ Σε μερικές περιπτώσεις η 25(OH)VitD3 μπορεί να είναι και αυξημένη.

⁴ Η 1,25(OH)₂VitD3 μπορεί να είναι και αυξημένη.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Guise TA, et al. Clinical review 69: evaluation of hypocalcemia in children and adults. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80:1473.

2. Rebew PM, et al. Hypocalcemic emergencies. Med Clin North Am 1995; 79:93.

¹ Η γυναικομαστία θεωρείται φυσιολογική στη νεογνική, εφηβική και γεροντική ηλικία. Οι συχνότερες αιτίες γυναικομαστίας κατά σειρά συχνότητας είναι: επίμονη εφηβική (25%), φάρμακα (10-25%), μη ανεύρεση αιτίου-ιδιοπαθής (25%), κίρρωση ή κακή θρέψη (8%), πρωτοπαθής υπογοναδισμός (8%), όγκοι όρχεων (5%), δευτεροπαθής υπογοναδισμός (2%), υπερθυρεοειδισμός (1,5%), χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (1%).

² Τα κυριότερα είναι: 1) ορμόνες: ανδρογόνα και στεροειδή αναβολικά, χοριακή γοναδοτροφίνη, οιστρογόνα και αγωνιστές οιστρογόνων, αυξητική ορμόνη, κρέμες και αλοιφές που περιέχουν οιστρογόνα ή φυτοοιστρογόνα και λάδια που περιέχουν λεβάντα και τσάι 2) Αντιανδρογόνα και αναστολείς της σύνθεσης ανδρογόνων: φιναστερίδη, φλουταμίδη, κυπροτερόνη 3) Αντιβιοτικές ουσίες: εθιοναμίδη, ισονιαζίδη, κετοκοναζόλη, μετρονιδαζόλη 4) Φάρμακα που σχετίζονται με εξάρτηση-κατάχρηση: αλκοόλ, αμφεταμίνες, μαριχουάνα, ηρωίνη, μεθαδόνη 5) Αντιόξινα: σιμετιδίνη, ομεπραζόλη, ρανιτιδίνη 6) Χημειοθεραπευτικά κακοήθων νόσων: αλκυκιωτικοί παράγοντες, μεθοτρεξάτη, αλκαλοειδή Vinca, imatinib, συνδυασμός χημειοθεραπευτικών παραγόντων 7) Φάρμακα καρδιαγγειακού: βεραπαμίλη, σπιρονολακτόνη, ρεζερπίνη, νιφεδιπίνη, μεθυλντόπα, εναλαπρίλη, διγοξίνη, καπτοπρίλη, αμιοδαρόνη, διλτιαζέμη 8) Ψυχικών παθήσεων: διαζεπάμη, αλλοπεριδόλη, φαινοθειαζίνες, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά 9) Άλλα: πενικιλλαμίνη, φαινυτοΐνη, αντιρετροϊκή θεραπεία.

³ εφο: εντός φυσιολογικών ορίων.

⁴ Σχετίζεται με αυξημένη ευαισθησία των μαστών στα φυσιολογικά επίπεδα κυκλοφορούντων οιστρογόνων.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Braunstein GD. Gynecomastia. N Engl J Med 1993; 328:490.

2. Williams MJ. Gynecomastia. Its incidence, recognition and host characterization in 447 autopsy cases. Am J Med 1963; 34:103.

3. Thompson DF, et al. Drug-induced gynecomastia. Pharmacotherapy 1993; 13:37.

4. Moore DC, et al. Hormonal changes during puberty: V. Transient pubertal gynecomastia: abnormal androgen-estrogen ratios. J Clin Endocrinol Metab 1984; 58:492.

¹ Από το ιστορικό και την κλινική εξέταση θα επιβεβαιωθούν ή θα αποκλειστούν τα συχνότερα αίτια υπερπρολακτιναιμίας: 1) λήψη φαρμάκων, όπως αγωνιστές υποδοχέων ντοπαμίνης (χλωροπρομαζίνη, περφεναζίνη, αλλοπεριδόλη, θειοξανθίνες, μετοκλοπραμίδη), αναστολείς σύνθεσης ντοπαμίνης (α-μεθυλντόπα), φυσοστιγμίνη, αντιυπερτασικά (λαμπεταλόλη, ρεζερπίνη, βεραπαμίλη), αναστολείς ΜΑΟ (μοκλοβεμίδη), σιμετιδίνη, ρανιτιδίνη, οιστρογόνα (αντισυλληπτικά, απόσυρση από αντισυλληπτικά), αντισπασμωδικά (φαινυτοΐνη), αναισθητικά, νευροληπτικά (προμαζίνη, προμεθαζίνη, τριφλουοροπεραζίνη, φλουφεναζίνη, θειαιθυλπεραζίνη, θειοριδαζίνη, πιμοζίδη, θειοθιξένη, μολινδόνη), οπιοειδή και ανταγωνιστές οπιοειδών (ηρωίνη, μεθαδόνη, απομορφίνη, μορφίνη), κοκαΐνη, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (χλωριμιπραμίνη, αμιτριπτυλίνη), SSRIs (φλουοξετίνη) 2) Φυσιολογικές καταστάσεις, όπως άγχος (stress), άσκηση, ύπνος, θηλασμός, διέγερση θηλής 3) PCOs 4) Συστηματικές ή άλλες παθήσεις: χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, κίρρωση, επιληψία-σπασμοί, ακτινοβολία κρανίου, παθήσεις ΣΣ, παθήσεις θωρακικού κλωβού (τραυματισμός, χειρουργικές επεμβάσεις, έρπης ζωστήρ), τραυματισμός της κεφαλής-εκτομή μίσχου υπόφυσης.

² Σε περιπτώσεις που δεν ανευρίσκεται αίτιο, η πιθανότητα μακροπρολακτιναιμίας θα πρέπει να λαμβάνεται υπ’όψη, αφού το 10% των περιπτώσεων υπερπρολακτιναιμίας μπορεί να οφείλονται στην κυκλοφορία πρόδρομων μορίων προλακτίνης, βιολογικά μη-δραστικών (μεγαλύτερο μοριακό βάρος: 150-kD, big–prolactin,) ή στην κυκλοφορία συμπλεγμάτων φυσιολογικών μορίων προλακτίνης (23kD) και αντισωμάτων. Η μακροπρολακτιναιμία είναι καλοήθης κατάσταση, αφού οι ασθενείς δεν παρουσιάζουν αμηνόρροια, ενώ ολιγομηνόρροια και γαλακτόρροια παρουσιάζει μικρό ποσοστό. Στην MRI δεν απεικονίζονται μακροαδενώματα, ενώ μικροαδενώματα μπορεί να απεικονιστούν σε ένα ποσοστό 10% (όσο και το αντίστοιχο των υποφυσιακών τυχαιωμάτων). Η μακροπρολακτιναιμία επιβεβαιώνεται βιοχημικά με καθίζηση με πολυαιθυλεν-γλυκόλη (PEG precipitation).

³ Στο 20-33% των ατόμων η ιδιοπαθής υπερπρολακτιναιμία θα υποχωρήσει. Στα υπόλοιπα άτομα μπορεί να συνδυαστεί με γαλακτόρροια, διαταραχές εμμήνου ρύσεως (αμηνόρροια, ολιγομηνόρροια) και υπογονιμότητα. Η συγκέντρωση προλακτίνης παραμένει σταθερή μετά πάροδο ετών, ενώ πολύ σπάνια μπορεί να παρουσιαστούν μικροαδενώματα.

⁴ Οι βλάβες αυτές μπορεί να πιέζουν το μίσχο της υπόφυσης και να αυξάνουν την έκκριση PRL ή να προκαλούν υποθαλαμική δυσλειτουργία: όγκοι (κρανιοφαρυγγίωμα, μηνιγγίωμα, δυσγερμίνωμα, χόρδωμα, μεταστάσεις στον υποθάλαμο), καλοήθεις μάζες (κύστη θυλάκου Rathke, κολλοειδής ή επιδερμοειδής κύστη), κοκκίωμα, διηθητικές/φλεγμονώδεις νόσοι.

⁵ Μέτρηση επιπέδων FT4, IGF–I, synacthen test και μέτρηση ACTH, [τα επίπεδα της FSH, LH (υπογοναδοτροπικός υπογοναδισμός) και της TSH έχουν προσδιοριστεί στα αρχικά στάδια του αλγόριθμου]. Θεραπεία υποκατάστασης θα πρέπει να προηγείται οποιασδήποτε θεραπείας.

⁶ Αν από το ιστορικό και τη φυσική εξέταση υπάρχει υποψία μικροαδενώματος που πιέζει το μίσχο της υπόφυσης και παράγει άλλες υποφυσιακές ορμόνες, τα ευρήματα επιβεβαιώνονται ή αποκλείονται με τη μέτρηση των επιπέδων FT4, IGF–I και κορτιζόλης (μετά overnight αναστολή με 1mg δεξαμεθαζόνης), α-subunit. Τα επίπεδα της FSH, LH (υπογοναδοτροπικός υπογοναδισμός) και της TSH έχουν προσδιοριστεί στα αρχικά στάδια του αλγόριθμου.

⁷ Η καβεργολίνη και κιναγολίδη είναι φάρμακα κατηγορίας Β, αλλά συνεχώς συσσωρεύονται βιβλιογραφικά δεδομένα για την ασφαλή χρήση τους εντός της εγκυμοσύνης. Στους άνδρες μπορεί να χορηγηθούν ως πρώτη θεραπεία καβεργολίνη ή κιναγολίδη.

⁸ Σε εξωεφιππιακό μακροαδένωμα κίνδυνος επέκτασης του αδενώματος και προσβολής ζωτικών δομών του εγκεφάλου στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης είναι 15-25%. Τα ενδοεφιππιακά μακροαδενώματα μπορεί να αντιμετωπιστούν μόνο με βρωμοκρυπτίνη. Στους άνδρες μπορεί να χορηγηθούν ως πρώτη θεραπεία καμπεργολίδη ή κιναγολίδη.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Pickett CA. Diagnosis and management of pituitary tumors: recent advances. Pim Care Clin Office Pract 2003; 30:765.

2. Molitch ME. Diagnosis and treatment of prolactinomas. Adv Intern Med 1999; 44:117.

3. Leslie H, et al. Laboratory and clinical experience in 55 patients with macroprolactinemia identified by a simple polyethylene glycol precipitation method. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:2743.

4. Martin TL, et al. The natural history of idiopathic hyperprolactinemia. J Clin Endocrinol Metab 1985; 60:855.

5. Sluijmer AV, et al. Clinical history and outcome of 59 patients with idiopathic hyperprolactinemia. Fertil Steril 1992; 58:72.

6. Webster J, et al. A comparison of cabergoline and bromocriptine in the treatment of hyperprolactinemic amenorrhea. N Engl J Med 1994; 331:904.

7. Molitch ME, et al. Therapeutic controversy: management of prolactinomas. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:996.

¹ Τα γοναδοτρόφα αδενώματα που υπερεκκρίνουν γοναδοτροφίνες είναι σπάνια, συνήθως δεν σχετίζονται με υπογοναδισμό (αμηνόρροια) και γίνονται αντιληπτά από τα συμπτώματα που προκαλούν (κεφαλαλγίες, διαταραχές οπτικών πεδίων), λόγω αυξημένου μεγέθους. Κάποια από αυτά εκκρίνουν μόνο α-subunit και όχι γοναδοτροφίνες. Σημειώνεται ότι ένα μικρό ποσοστό των γοναδοτρόφων αδενωμάτων σχετίζεται με υπερέκκριση γοναδοτροφινών ή/και α-subunit. Είναι απαραίτητος ο έλεγχος με MRI εγκεφάλου και προσωπικού κρανίου, λόγω της εξαιρετικά σπάνιας περίπτωσης παραγωγής FSH από έκτοπο υποφυσιακό αδένωμα.

² Τα συμπτώματα ανεπάρκειας οιστρογόνων μπορεί να απουσιάζουν στο 50% των περιπτώσεων, αλλά αυτό δεν πρέπει να απομακρύνει από τη διάγνωση.

³Φάρμακα που προκαλούν καταστροφή ωοθηκών: χλωραμβουκίλη, χημειοθεραπευτικά μουστάρδας, κυκλοφωσφαμίδη, βουσουλφάνη, προκαρβαζίνη, μεχλωραιθαμίνη, χλωραιθυλαμίνη, αλκυλιωτικοί παράγοντες. Φάρμακα που σχετίζονται πιθανώς με καταστροφή των ωοθηκών: δοξορουμπικίνη, βινμπλαστίνη, κυτοσίνη-αραβινοσίδη, πλατίνα, ετεποσίδη, καρμουστίνη, λομουστίνη, ανθρακυκλίνη, αλκαλοειδή βίνκα, βαρέα μέταλλα, αντιμεταβολίτες, νιτροσουρία, ποδοξυφυλλίνη. Σπάνια προκαλούν καταστροφή ωοθηκών: μεθοτρεξάτη, 5-φλουοροουρακίλη, 6-μερκαπτοπουρίνη, βινκριστίνη.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Daneshdoost L, et al. Recognition of gonadotroph adenomas in women. N Engl J Med 1992; 326:179.

2. Heitz PU, et al. Glycoprotein-hormone alpha-chain production by pancreatic endocrine tumors: a specific marker of malignancy. Immunocytochemical analysis of tumors of 155 patients. Cancer 1983; 51:277.

3. Kitajiri S, et al. A case report of FSH-producing nasal ectopic pituitary adenoma extending to the frontal cranial fossa. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126:782.

4. Marozzi A, et al. Association between idiopathic premature ovarian failure and fragile X premutation. Hum Reprod 2000; 15:197.

¹ Ο συνδυασμός των στοιχείων από το ιστορικό και την κλινική εξέταση κατατάσσει τα ευρήματα σε υψηλού κινδύνου (οικογενειακό ιστορικό μυελοειδούς καρκινώματος θυρεοειδούς αδένα ή πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας-MEN, γρήγορη αύξηση του μεγέθους του όζου, ειδικά κατά τη διάρκεια θεραπείας καταστολής με θυροξίνη, ψηλάφηση σκληρού όζου, ο οποίος συμφύεται με γειτονικές δομές, παράλυση φωνητικών χορδών, τραχηλική λεμφαδενοπάθεια, απομακρυσμένες μεταστάσεις) και μέτριου κινδύνου (ηλικία μικρότερη των 20 και μεγαλύτερη των 65 ετών, άνδρες, ιστορικό ακτινοθεραπείας, συμπτώματα που προκαλούνται από πίεση, όπως δυσφαγία, βράγχος φωνής, δύσπνοια και βήχας). Όταν συνυπάρχουν δύο ευρήματα (από το ιστορικό ή/και την κλινική εξέταση) υψηλού κινδύνου, η πιθανότητα ανίχνευσης κακοήθειας σε έναν όζο είναι πολύ αυξημένη (ο συνδυασμός αυτός είναι σπάνιος, αλλά ειδικός).

² Δεν υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες για τη μέτρηση επιπέδων καλσιτονίνης σε ασθενείς με οζώδη θυρεοειδική νόσο. Η πιθανότητα διάγνωσης σποραδικού μυελοειδούς καρκίνου θυρεοειδούς αδένα σε αυτούς τους ασθενείς κυμαίνεται από 0,3-1,5% και για οικονομικούς λόγους η μέτρηση των επιπέδων καλσιτονίνης δεν ενδείκνυται, αλλά ούτε συνιστάται να αποφεύγεται.

³ Η πιθανότητα ύπαρξης κακοήθειας σε έναν όζο είναι ανεξάρτητη του μεγέθους του, με τη διαφορά ότι όζοι μεγέθους<1cm συνήθως δεν προκαλούν κλινικά έκδηλη κακοήθη νόσο. Ύποπτα υπερηχογραφικά ευρήματα του όζου θεωρούνται: το ανώμαλο σχήμα, οι μικροασβεστώσεις, η υποηχογένεια, η απουσία άλω, τα ανώμαλα όρια. Πιο παλιά θεωρούνταν και η κεντρικού τύπου αγγείωση (με δείκτη αγγειακής αντίστασης-RI>0,7 και τελοσυστολική ταχύτητα ροής-PSV>50cm/sec). Παρακέντηση σε μικρούς όζους γίνεται αν υπάρχουν ενδείξεις εξωθυρεοειδικής επέκτασης, αν συνυπάρχουν κακοήθεις λεμφαδένες τραχήλου ή ο όζος προκαλεί συμπτώματα (σπάνιο για μικρού μεγέθους όζο).

⁴ Όζοι με μη διαγνωστικό αποτέλεσμα σε διαδοχικές FNAC έχουν σχετικά αυξημένο κίνδυνο κακοήθειας και χρειάζονται στενή παρακολούθηση ή χειρουργική αντιμετώπιση.

⁵ Πρακτικές προηγούμενων χρόνων συνιστούσαν το σπινθηρογράφημα να γίνεται πριν την FNAC. Με τον τρόπο από αποκλείονταν προς παρακέντηση το 10% του συνόλου των όζων που ήταν θερμοί (λόγω πολύ χαμηλή κινδύνου κακοήθειας). Με βάση το συγκεκριμένο αλγόριθμο, FNAC γίνεται σε όζους>1cm (και όχι στο 90%), αλλά σπινθηρογράφημα χρειάζεται να γίνει στο 10% των όζων (αφού αυτό αντιπροσωπεύει το ποσοστό των ύποπτων ευρημάτων στην FNAC). Ενώ το κόστος της μεθόδευσης περιορίζεται, παραμένει το ερώτημα για το ποσοστό 10% του συνόλου των όζων, οι οποίοι είναι θερμοί και παρακεντούνται.

⁶Κυστικοί όζοι (TIRADS 2) δεν χρειάζονται παρακέντηση, παρά μόνο για θεραπευτικούς λόγους. Όζοι TIRADS 3 χρήζουν παρακέντησης αν έχουν μέγιστη διάμετρο>20χιλ και κατηγορίας TIRADS 4 αν έχουν μέγιστη διάμετρο >15χιλ.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Hegedus L. The thyroid nodule. N Engl J Med 2004, 351:1764.

2. Cooper DS, et al. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. The American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Thyroid 2006; 16:1.

3. Vierhapper, et al. Early diagnosis and curative therapy of medullary thyroid carcinoma by routine measurement of serum calcitonin in patients with thyroid disorders. Thyroid 2005; 15:1267.

4. Kim EK, et al. New sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of non-palpable solid nodules of the thyroid. Am J Roentgen 2002; 178:687.

5. Rus G, et al. European Thyroid Association guidelines fr ultrasound malignancy risk stratification of thyroid nodules n adults: The EU-TIRADS. Eur Thyroid J 2017; 225-237.